EPIKRISIS: UNTUK APA, BAGAIMANA IA DILAKUKAN DAN CONTOHNYA - UBAT - 2026

The epicrisis adalah ringkasan klinikal, lengkap dan terperinci, yang diadakan di pintu keluar seseorang dimasukkan ke hospital sebelum ini. Ringkasan ini memberikan maklumat mengenai proses kemasukan ke hospital dari awal penyakit hingga penyelesaiannya. Ia sama dengan laporan pelepasan perubatan.

Adalah menjadi tanggungjawab doktor yang merawat untuk menulis epikrisis semasa keluar dari hospital. Tanggungjawab ini hanya dapat diserahkan kepada profesional yang menjalin hubungan dengan pesakit.

Sejarah perubatan pesakit mempunyai semua maklumat mengenai keadaan kesihatan, semasa dan masa lalu, seseorang. Semasa dimasukkan ke hospital, dokumen ini berguna untuk mengetahui sebab untuk mendapatkan nasihat atau kemasukan dan evolusi gambaran klinikal. Epicrisis mensintesis sejarah klinikal berdasarkan data yang paling relevan yang terdapat di sana.

Seperti mana-mana rekod perubatan, epikrisis itu benar, sah dan sulit. Maklumat yang terkandung di dalamnya mesti jelas, konsisten, boleh dipercayai, dan dapat disahkan kerana kepentingannya kepada pesakit. Ini adalah alat yang membolehkan panduan perubatan lebih lanjut, berdasarkan data terkini dan terkini.

Walaupun epikrisis menghormati isi dan urutan data, terdapat variasi dalam format dan gaya penulisan.

Untuk apa itu?

Terdapat banyak kelebihan yang dibawa oleh epikrisis yang dilakukan dengan baik. Kegunaan epikrisis berkaitan dengan hak setiap individu untuk mengetahui keadaan kesihatan mereka dan prosedur yang dilakukan untuk mencapai peningkatan atau penyembuhan. Pada waktu keluar dari hospital, pesakit berhak mendapatkan laporan perubatan.

- Memberi data kepada pesakit mengenai penyakit mereka dan rawatan yang digunakan untuk mencapai penyembuhan atau peningkatannya.

- Sumber rujukan supaya doktor lain mengetahui sejarah patologi seseorang, dan juga rawatan sebelumnya.

- Ini adalah instrumen yang berguna ketika membuat tuntutan atau tuntutan undang-undang untuk penyelewengan (undang-undang).

- Mendedahkan cadangan dan cadangan untuk rawatan pesakit luar dan penjagaan kesihatan.

ciri

- Ia mesti objektif. Kandungan epikrisis berdasarkan rekod perubatan yang diberikan oleh sejarah perubatan. Maklumat tersebut tidak boleh mengandungi maklumat palsu atau menambahkan kandungan tambahan yang terdapat dalam dokumen lain.

- Pendedahan yang jelas. Walaupun mengandungi bahasa perubatan, kandungannya mesti mudah ditafsirkan dan difahami.

- koheren. Urutan tertulis mengenai kejadian penyakit mesti berkaitan dengan realiti, dari segi evolusi dan kronologi.

- Betul. Data yang diberikan oleh epikrisis mesti bertepatan dengan apa yang dinyatakan oleh pesakit dan catatan yang dibuat. Pendapat doktor dan penilaian bertulis mereka juga mesti dikemukakan tanpa perubahan.

- Dokumen perubatan-undang-undang. Sejarah dan epikrisis merupakan sokongan tindakan perubatan yang dilakukan pada setiap pesakit. Sebarang tindakan undang-undang - seperti tuntutan mahkamah - akan mempertimbangkan maklumat yang terkandung dalam dokumen ini.

Bagaimana ia dilakukan?

Epikrisis mesti berdasarkan data yang terdapat dalam sejarah perubatan. Kandungannya mestilah mencerminkan data yang diberikan oleh dokumen itu, oleh itu objektifnya; oleh itu, ia tidak mengakui perubahan atau pengubahsuaian. Penyediaan laporan perubatan pelepasan sesuai dengan doktor yang merawat.

Data Umum

Dokumen mesti disediakan dalam format di mana institusi kesihatan dikenal pasti. Struktur epikrisis mesti mengandungi pengenalan pesakit yang betul, yang merangkumi nama penuh, jantina, umur, kad pengenalan dan alamat tempat tinggal. Penting untuk mencatat tarikh pelepasan.

Sejarah klinik

- Sebab untuk berunding dan ringkasan penyakit.

- Diagnosis sementara dengannya dia dimasukkan ke pusat kesehatan.

- Waktu kemasukan ke hospital, menunjukkan tarikh yang tepat untuk masuk dan keluar

Evolusi

Ini menjelaskan secara sintesis perjalanan penyakit ini semasa dimasukkan ke hospital.

- Status klinikal pesakit semasa dimasukkan ke hospital.

- Hasil pemeriksaan perubatan pelengkap, seperti makmal, gambar dan ujian khas.

- Perubahan dalam diagnosis kerana penilaian tambahan atau hasil ujian.

- Komplikasi dalam tempoh rawatan di hospital.

- Penemuan penyakit lain atau keadaan klinikal berbeza dengan penyakit yang mendorong kemasukan

Rawatan

Ini merangkumi rawatan yang diterima, dengan mengambil kira rawatan perubatan dan ubat-ubatan yang digunakan; rawatan ini boleh bersifat farmakologi dan bukan farmakologi.

Prosedur lain seperti penyembuhan yang dilakukan dan pembedahan kecil disertakan. Dalam kes pembedahan, jenis intervensi yang dilakukan mesti dinyatakan.

Kesimpulannya

Ini merangkumi pertimbangan perubatan atau kesimpulan setelah dimasukkan ke hospital. Ini membuktikan hasil akhir status kesihatan pesakit:

- Penyembuhan total.

- Penyembuhan separa.

- Kegigihan gambaran klinikal atau pertimbangannya sebagai proses kronik.

- Prognosis, jika tidak ada peningkatan atau penyakit kronik.

cadangan

- Farmakologi, mendedahkan ubat sementara atau kekal yang akan diterima.

- Bukan farmakologi. Diet, cadangan untuk aktiviti fizikal, rejimen rehat.

- Rundingan perubatan berikutnya, yang bertugas dengan doktor atau perkhidmatan yang merawat. Ini dilakukan untuk mengesahkan status kesihatan selepas keluar.

- Rujukan kepada pakar, yang berlaku dalam kes penyakit yang didiagnosis dalam tempoh kemasukan ke hospital.

- Terapi fizikal dan pemulihan, apabila diperlukan.

- Hilang upaya sementara atau kekal. Kesimpulannya sesuai dengan akibat fizikal atau mental penyakit ini.

Pada akhirnya, laporan tersebut mesti mempunyai pengenalan diri dari doktor yang merawat, tanda tangannya dan juga data kelayakan profesionalnya. Cap dan tandatangan pengurusan institusi akan menjadi sokongan daripada laporan yang dibuat.

Contohnya

Hospital SCDJ

Epikrisis

Pesakit: Juan Pérez

Umur: 40 tahun

ID: 18181818

Tarikh: 06/16/2018

Alamat: Jalan utama # 12. Independencia Avenue. Bandar asal.

Ringkasan Perubatan

Sebab untuk berunding: sakit perut, mual, muntah, kenaikan haba.

Penyakit semasa: Seorang pesakit lelaki berusia 40 tahun yang berkonsultasi dengan penyakit berusia 3 hari yang dicirikan oleh sakit perut yang teruk di epigastrium, memancar ke fossa iliac kanan dalam beberapa jam, disertai dari awal oleh mual-muntah dan meningkat termal tidak dihitung, jadi dia pergi ke pusat ini.

Diagnosis kemasukan sementara

1- Perut pembedahan akut.

2- Radang usus buntu akut.

Tarikh kemasukan: 06/14/2018

Tarikh pelepasan: 06/16/2018

Hari kemasukan ke hospital: 3

Evolusi

Pesakit yang mengalami simptom berterusan sejak dimasukkan. Diet mutlak, penghidratan, pemeriksaan paraklinikal dan penilaian melalui pembedahan ditunjukkan. Makmal menyimpulkan leukositosis dengan jumlah 18,000 x mm3 dengan penyimpangan terus terang ke kanan.

Evaluasi pembedahan mengesahkan diagnosis apendisitis akut, yang diminta untuk penilaian pra operasi dan pembedahan kecemasan.

Selepas operasi tanpa komplikasi. Evaluasi kardiovaskular menunjukkan angka tekanan darah tinggi, yang kekal hingga semalam, yang memerlukan antihipertensi.

Untuk hari ini, peningkatan gambaran klinikal, jadi pemecatannya diputuskan.

Rawatan

Pembedahan: appendektomi dengan teknik McBourney.

Farmakologi: Terapi antibiotik, hipertensi, penghidratan + perlindungan gastrik.

kesimpulan

Pesakit dengan peningkatan klinikal setelah intervensi dilakukan, tanpa komplikasi dalam tempoh selepas operasi segera. Menahan makanan. Anda harus pergi ke kawalan jantung secepat mungkin.

Diagnosis pelepasan

1- Tempoh pasca operasi segera apendektomi.

2- Hipertensi arteri.

cadangan

- Rawatan dengan antibiotik selama 7 hari. Analgesik hanya sekiranya berlaku kesakitan.

- Makanan ringan hingga kawalan perubatan. Penyembuhan setiap hari dari luka operasi.

- Rehat fizikal selama 1 bulan.

- Kawalan perubatan dalam 10 hari.

- Pergi ke konsultasi ubat dalaman atau kardiologi untuk mengawal tekanan darah.

Merawat doktor

Jadual 20202020

Kad N ° 131313

Pendaftaran kesihatan 2323

Rujukan

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (nd). Epikrisis. Dipulihkan dari bigmed.info
2. Wikipedia (rev terakhir 2018). Sejarah perubatan. Dipulihkan dari en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epikrisis. Dipulihkan dari en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Sejarah penyakit sekarang (HPI). Dipulihkan dari meded.ucsd.edu
5. (sf). Epikrisis pelepasan, sejarah perubatan. Dipulihkan dari acikgunluk.net