ACARA SENTINEL: CIRI DAN CONTOH - UBAT - 2026

Kejadian sentinel adalah situasi yang tidak dijangka, tidak berkaitan dengan sejarah semula jadi penyakit, yang membahayakan integriti fizikal, kesihatan dan juga nyawa pesakit. Acara Sentinel umumnya berkaitan dengan prestasi anggota kesihatan.

Kejadian ini sering dikaitkan dengan kesilapan manusia atau peralatan semasa proses rawatan kesihatan. Pentingnya pengenalan peristiwa sentinel yang betul adalah bahawa kebanyakannya dapat dielakkan dengan melaksanakan protokol tindakan yang betul. Tujuannya adalah agar kadar anda menghampiri sifar.

Senarai semak untuk mencegah kejadian sentinel semasa pembedahan

Acara Sentinel mempunyai implikasi etika dan undang-undang untuk kakitangan dan institusi. Walaupun pelaksanaan semua tindakan perubatan mempunyai tanggungjawab individu, institusi mesti menjamin keselamatan pesakit. Untuk ini, mereka menerapkan protokol tindakan dalam setiap kasus, serta langkah pengawasan yang memadai.

Ciri-ciri utama

Agar peristiwa buruk dianggap sebagai peristiwa sentinel, ia mesti memenuhi dua ciri asas:

- Mengakibatkan kerosakan atau membahayakan kesihatan atau nyawa pesakit.

- Berkaitan dengan prosedur semasa proses perawatan kesihatan, walaupun itu bukan prosedur perubatan itu sendiri.

Dalam pengertian ini, perkara pertama sangat penting, kerana terdapat kecenderungan untuk mengklasifikasikan sebarang kesalahan semasa rawatan pesakit sebagai peristiwa sentinel, tidak peduli betapa tidak pentingnya, dan itu tidak betul.

Menghasilkan bahaya atau membahayakan pesakit

Ambil kes pembantu makmal yang akan mengambil sampel darah dan tidak dapat melakukannya pada tusukan pertama, sehingga perlu mencuba dua kali lagi.

Tidak diragukan lagi, ini menyebabkan ketidakselesaan pada pasien, tetapi tidak membahayakan kesihatan atau nyawanya, sehingga tidak dapat diklasifikasikan sebagai peristiwa pengawal.

Sebaliknya, mari kita lihat kes di mana pesakit yang diberi 3 unit heparin, dan sebaliknya diberikan 3 unit insulin kerana botolnya dicampur.

Dalam kes ini, pemberian insulin dapat menyebabkan hipoglikemia pada pesakit non-diabetes dan boleh menyebabkan kematian. Oleh itu, ini adalah acara pengawal.

Berkaitan dengan tindakan yang dilakukan untuk menjaga kesihatan pesakit

Sekiranya pesakit jatuh dari tempat tidur di rumah menerima ubat yang diberikan, itu adalah kejadian buruk, tetapi jika jatuh dari tandu ketika bergerak ke meja sinar-X, itu adalah kejadian sentinel.

Seperti yang dapat dilihat, dalam kedua-dua kes itu adalah kejatuhan dan dalam kedua-dua kejadian itu tidak berlaku tindakan perubatan (suntikan, pembedahan, kajian, dll.). Namun, dalam kasus kedua itu adalah peristiwa sentinel, karena terjadi dalam pemindahan dalam institusi kesihatan untuk melakukan kajian yang berkaitan dengan kesehatan.

Oleh kerana jatuh mampu menyebabkan kerosakan pada kesihatan dan kehidupan pesakit, musim gugur kedua memenuhi dua syarat untuk memenuhi syarat sebagai acara sentinel.

Perbezaan antara peristiwa sentinel dan kejadian buruk

Kejadian Sentinel dicirikan oleh dihasilkan dalam kerangka intervensi perubatan dan bergantung pada keadaan persekitaran perubatan dan prestasi kakitangan kesihatan.

Sebaliknya, kejadian buruk mempunyai pemboleh ubah yang berkaitan dengan pesakit dan reaksinya (pemboleh ubah biologi), serta elemen persekitaran yang berada di luar kawalan pegawai kesihatan.

Acara sentinel yang paling biasa

Seperti yang telah disebutkan, peristiwa sentinel dikaitkan dengan kesalahan manusia atau kegagalan teknikal semasa pelaksanaan tindakan yang berkaitan secara langsung atau tidak langsung dengan perawatan kesihatan.

Walaupun beberapa peristiwa sentinel dapat diklasifikasikan sebagai penyelewengan perubatan, yang lain tidak dapat. Atas sebab ini, kedua-dua istilah tersebut kadang-kadang keliru padahal sebenarnya bertindih pada titik tertentu, tetapi tidak sama.

Antara acara sentinel yang paling biasa adalah:

- Kejatuhan pesakit.

- Kecederaan disebabkan oleh kerosakan peralatan.

- Pembedahan di tempat yang salah.

- Menjalankan prosedur yang salah.

- Kelewatan dalam melaksanakan rawatan kerana keadaan apa pun.

- Kekeliruan dalam pentadbiran ubat.

- Pentadbiran produk darah yang ditujukan untuk pesakit lain.

- Petunjuk dan / atau pemberian ubat-ubatan kontraindikasi.

Senarai ini panjang dan dapat diperluas lebih jauh, merangkumi pelbagai tindakan perubatan dan paramedik. Inilah sebabnya mengapa pemantauan dan pengawalan peristiwa sentinel sangat penting.

Begitu juga, pembangunan protokol yang bertujuan untuk mengelakkan kesilapan manusia dan kegagalan peralatan sangat penting. Tujuannya adalah agar acara pengawal hampir mendekati sifar.

Contoh

Beberapa contoh peristiwa sentinel adalah:

- Pesakit dipotong dengan helaian kerusi roda yang longgar.

- Mata kanan dikendalikan dan bukannya kiri

- Pembedahan trauma yang lengkap telah dicuba apabila kawalan kerosakan ditunjukkan.

- Seorang pesakit dengan radang usus buntu dikendalikan 24 jam setelah dimasukkan kerana tidak ada bahan atau personel untuk melakukan operasi sebelumnya, walaupun - ia ditunjukkan untuk melakukannya secepat mungkin.

- Pesakit menerima insulin dan bukannya heparin.

- Mungkin berlaku dua konsentrat globular: A untuk pesakit 1 dan B untuk pesakit 2. Tetapi ketika mereka ditempatkan, terdapat kegagalan pengesahan dan setiap pesakit menerima konsentrat globular yang sesuai dengan yang lain.

- Seorang pesakit yang diketahui alah kepada penisilin menerima dos antibiotik ini.

Kuasi-kegagalan

Akhirnya, adalah mustahak untuk menyebut kesalahan kuasi. Ini tidak lebih dari peristiwa sentinel yang berpotensi dielakkan kerana protokol pemantauan dan kawalan berfungsi dengan baik.

Mengambil contoh dua peristiwa sentinel yang paling biasa disebutkan sebelumnya. Mungkin produk darah tersebut diberikan kepada pesakit yang salah; namun, kerana nombor transfusi mesti ditandatangani oleh doktor, jururawat, dan pakar bioanalisis, salah seorang yang bertanggungjawab memperhatikan dan memperbaiki kesalahan tersebut.

Perkara yang sama boleh digunakan untuk pembedahan mata yang salah; Dalam kes ini, difikirkan bahawa mata kanan akan dioperasikan, tetapi dalam senarai semak jururawat gosok dan ahli anestesi didapati bahawa operasi yang dijadualkan adalah untuk mata kiri, sehingga dapat mengelakkan kesalahan serius.

Dalam kedua kes tersebut, peristiwa tersebut diklasifikasikan sebagai kegagalan-kuasi, mengingat kejadian itu merupakan peristiwa yang dibatalkan kerana pelaksanaan tindakan kawalan yang betul.

Rujukan

1. Makluman, SE (2008). Tingkah laku yang merosakkan budaya keselamatan. Makluman peristiwa Sentinel, (40).
2. Makluman, SE (2006). Menggunakan pendamaian ubat untuk mencegah kesilapan. Jurnal mengenai Kualiti dan Keselamatan Pesakit, 32 (4), 230-232.
3. Baker, EL (1989). Sistem Pemberitahuan Acara Sentinel untuk Risiko Pekerjaan (SENSOR): konsep. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, NM (2002). Acara sentinel: pembedahan di tempat yang salah. Jurnal PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC, & Dettori, JR (2010). Mengelakkan pembedahan tapak yang salah: tinjauan sistematik. Tulang belakang, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Kejadian yang salah / salah-laman web, prosedur yang salah, dan kejadian buruk pesakit yang salah: adakah itu boleh dicegah ?. Arkib pembedahan, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Kejadian yang salah / salah-laman web, prosedur yang salah, dan kejadian buruk pesakit yang salah: adakah itu boleh dicegah ?. Arkib pembedahan, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Penggunaan borang penandaan anatomi sebagai alternatif kepada Protokol Universal untuk Mencegah Laman yang Salah, Prosedur yang Salah dan Pembedahan Orang yang Salah. The American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.