ACARA HAMPIR RINDU: CIRI DAN CONTOH - UBAT - 2026

Kejadian nyaris terlepas , juga disebut nyaris nyaris atau nyaris nyaris, adalah tindakan yang mungkin menimbulkan kejadian buruk tetapi yang, untungnya atau disebabkan oleh campur tangan tepat pada masanya, tidak berlaku. Dalam beberapa literatur, ini juga dianggap sebagai kegagalan kuasi, kesalahan perubatan yang, walaupun sudah ada, belum diketahui, jadi tidak ada catatan tentang hal itu.

Mengenal pasti dan menganalisis nyaris nyaris memungkinkan untuk mengenal pasti di mana kelemahan mungkin ada dalam sistem penjagaan dan kekuatannya, memandangkan beberapa elemen sistem tersebut berjaya menentukan dan menghentikan kejadian buruk.

Sebaliknya, kejadian buruk adalah kerosakan yang dialami pesakit semasa proses rawatan perubatan, menyebabkan berlanjutannya kemasukan ke hospital dan / atau beberapa kecacatan pada waktu keluar.

Istilah kejadian buruk dan kegagalan hampir secara amnya digunakan dalam sistem kawalan kualiti penjagaan kesihatan untuk menangani masalah keselamatan pesakit dan pengurusan risiko hospital.

Ciri-ciri utama

Di bidang kesihatan, pendaftaran orang yang hampir mati sangat penting, memandangkan pencarian kualiti penjagaan dan keselamatan pesakit. Ciri-ciri yang paling relevan dari acara miss miss adalah berikut:

- Acara nyaris nyaris berpotensi membahayakan pesakit.

- Dengan dikesan sebelum kejadian buruk berlaku, ia membolehkan sistem kesihatan menentukan kekuatannya.

- Beberapa kajian menunjukkan bahawa kejadian nyaris tidak boleh berlaku dalam dua jenis: kejadian yang dikesan sebelum sampai ke pesakit dan kejadian yang sampai ke pesakit tetapi tidak menyebabkan kerosakan.

- Kejadian yang berulang menunjukkan kemungkinan besar akibat buruk yang menunjukkan bahawa terdapat kegagalan operasi dalam kawalan kesihatan pentadbiran.

- Kejadian jenis ini secara statistik lebih kerap daripada kejadian buruk, walaupun selalunya kejadian tersebut tidak dirakam.

- Faktor atau elemen yang mempengaruhi jenis kejadian ini adalah: kemungkinan kesalahan manusia, kerumitan rawatan atau prosedur dan kekurangan dalam sistem kesihatan.

Kesilapan manusia

Mengenai kesalahan manusia di bidang kesihatan, ia dianggap sebagai aspek yang sangat menarik kerana walaupun profesional kesihatan adalah antara yang paling berkelayakan dan berdedikasi, mereka bekerja dalam sistem dengan ketidaksempurnaan.

Ini menunjukkan bahawa kawalan risiko pesakit dan pencatatan kegagalan dalam sistem dianggap sangat penting.

Kerumitan tidak sinonim dengan keberkesanan

Sistem harus dirancang sedemikian rupa sehingga senang melakukan perkara yang betul dan sukar untuk melakukan kesilapan. Namun, ini tidak bermaksud bahawa ia semestinya kompleks, kerana sistem yang lebih kompleks, dari sudut pandang sistemik, semakin rentan terhadap terjadinya kesalahan.

Sistem perawatan kesihatan di mana jumlah langkah yang akan dikurangkan dan yang memiliki kawalan pemboleh ubah dan tindakan yang jelas, akan menghindari kekurangan yang mungkin terpendam di dalamnya.

Pendaftaran setiap acara yang hampir tidak berlaku dalam sistem apa pun mestilah wajib, walaupun sering diabaikan. Situasi ini bermaksud bahawa kekurangan sistem yang dikaji tidak dapat dikesan dan keadaan ini menjadi kemungkinan berlakunya kejadian buruk.

Contohnya acara hampir rindu

Seperti yang dijelaskan di atas, beberapa kajian mengenai subjek mengklasifikasikan kejadian nyaris terlepas kepada dua jenis: yang dikesan sebelum sampai kepada pesakit dan yang menjangkau pesakit tetapi tidak menyebabkan bahaya.

Berdasarkan ini, yang dikesan sebelum sampai ke pesakit boleh berlaku kerana kekuatan sistem itu sendiri dan kawalan yang dirancang oleh organisasi, atau disebabkan oleh campur tangan (kemungkinan) yang tidak dirancang.

Kes 1

Seorang pesakit dianggap dimasukkan ke hospital dan dimasukkan ke bilik bersama.

Jururawat bertugas menetapkan untuk menguruskan ubat-ubatan yang ditetapkan oleh doktor yang merawat, tetapi secara tidak sengaja menyerahkan pil tersebut kepada pesakit lain di dalam bilik.

Pesakit yang lain mengakui bahawa ini bukan ubat mereka, tidak meminumnya, dan memberi tahu perawat agar ubat dapat diberikan kepada pasien yang betul.

Keadaan ini menunjukkan potensi bahaya yang tinggi, kerana pesakit yang mengalami gangguan kognitif atau kurang sedar mungkin telah mengambil ubat yang salah.

Kes 2

Orang yang bertugas di farmasi hospital, ketika mengeluarkan ubat-ubatan pesakit, memerhatikan dalam sistem bahawa pesakit sedang mengambil ubat lain yang melibatkan kontraindikasi yang diketahui.

Anda memutuskan untuk pergi ke doktor pengawas, memberitahunya bahawa salah seorang doktor yang bertugas telah menetapkan ubat-ubatan kontraindikasi, dan meminta persetujuan penghapusan permintaan tersebut.

Doktor bersetuju dengan kriteria dan meneruskan pembatalan preskripsi perubatan, kerana kejadian buruk tidak berlaku memandangkan kawalan yang dilakukan dengan catatan sebelumnya dalam sistem ubat pesakit.

Kes 3

Pesakit yang tidak sedarkan diri tiba di bilik kecemasan, tanpa saudara atau rakan. Dalam rawatan, diputuskan untuk menggunakan ubat yang, dengan rasa ingin tahu, dia alah.

Salah seorang doktor penduduk menyedari dan segera menggunakan ubat penahan alergi. Ini membuahkan hasil, tanpa menyebabkan kemudaratan kepada pesakit, atau mempengaruhi pemulihannya yang seterusnya.

Sebilangan besar peristiwa ini tidak direkodkan, merendahkannya. Pelaporan dan pengendalian kejadian kegagalan yang hampir dengan tepat mengelakkan kemungkinan kejadian buruk berlaku dalam rawatan pesakit.

Tema yang menarik

Acara Sentinel.

Rujukan

1. Badan Penyelidikan dan Kualiti Penjagaan Kesihatan (2017) ._ Kejadian Merugikan, Hampir Hilang, dan Kesalahan. Diambil dari psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Perkembangan keupayaan untuk mengenal pasti dan melaporkan kejadian buruk pada pelajar sarjana. Pendidikan Perubatan Diambil dari: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). Berhampiran dengan Kehilangan dan Kepentingannya untuk Meningkatkan Keselamatan Pesakit. Jurnal Kesihatan Awam Iran. Diambil dari ncbi.nlm.nih.gov
4. Majlis Keselamatan Negara. Melapor hampir meleset. Diambil dari safetyandhealthmagazine.com
5. Persatuan Perubatan Hospital (2006). Nyaris. Diambil dari the-hospitalist.org