The rekod klinikal adalah dokumen undang-undang dan sulit di mana data pesakit direkodkan, data yang diperlukan untuk mewujudkan diagnosis, preskripsi rawatan perubatan dan penjagaan rapi pelan jika perlu.
Di beberapa pusat kesihatan dan bergantung kepada negara, rekod klinikal dianggap setara dengan rekod perubatan pesakit. Apabila mereka dianggap berbeza, fail tersebut merangkumi sejarah perubatan.
Pengurusan maklumat yang betul termasuk dalam file tersebut memberikan perlindungan hukum kepada pasien, profesional kesehatan yang terlibat dalam perawatan pasien dan institusi. Ia sangat berguna untuk menyokong program pengajaran, untuk kajian klinikal dan statistik, antara lain.
Rekod klinikal adalah sejarah status kesihatan pesakit, itu adalah instrumen bertulis yang berisi anteseden, pemeriksaan paraklinik, ujian makmal, diagnosis, prognosis, rawatan, dan respons pesakit terhadap rawatan tersebut.
Di dalamnya, data yang diperlukan untuk pasukan kesihatan direkodkan. Ini termasuk semua catatan kemajuan, inter-konsultasi, rujukan, episod kemasukan ke hospital, pembedahan, dan lain-lain, iaitu, ia mengandungi catatan kronologi status kesihatan pesakit.
Fail klinikal umumnya dibuka ketika pesakit pergi ke institusi perubatan, awam atau swasta, untuk meminta beberapa jenis rawatan perubatan. Di beberapa negara yang memiliki layanan kesehatan masyarakat, peraturan ditetapkan untuk merekam dan mengatur rekod perubatan.
Di beberapa institusi kesihatan, untuk perundingan pesakit luar, fail perubatan tidak dibuka pada hari perundingan tetapi pada hari-hari sebelum perundingan, sehingga semua data peribadi pesakit dapat diperoleh dan jumlah pengenalan diri ke fail. Pada masa ini banyak institusi menggunakan rekod digital.
Ciri-ciri rekod klinikal
Ini adalah dokumen sulit, maklumat yang terkandung di dalamnya mesti ditangani dengan budi bicara dan sesuai dengan kod deontologi perubatan. Rekod klinikal adalah milik institusi atau penyedia perkhidmatan perubatan. Walau bagaimanapun, pesakit mempunyai hak atas maklumat untuk melindungi kesihatannya.
Semua rekod perubatan mesti mengandungi maklumat pengenalan pesakit yang tepat. Semua helaian nota atau laporan fail mesti dikenal pasti dengan nama pesakit, tarikh dan masa setiap prosedur dan nama penuh dan tanda tangan atau tandatangan digital orang yang menyiapkannya.
Ini mesti menjadi gambaran sebenar perjalanan pesakit dan datanya tidak dapat diubah atau dipalsukan. Bahasa harus tepat, teknikal dan, sejauh mungkin, tidak boleh merangkumi singkatan atau akronim, bahasa mesti mempunyai tulisan tangan yang mudah dibaca tanpa pindaan atau penghapusan dan disimpan dalam keadaan baik.
Di negara-negara tertentu ada peraturan untuk pengelolaan catatan klinikal dan institusi publik dan swasta diharuskan menyimpan catatan klinikal untuk jangka waktu minimum lima tahun setelah perundingan terakhir yang didaftarkan.
Ringkasnya, ciri umum rekod klinikal boleh disenaraikan:
-Kenal pasti.
-Sulit.
-Insurans (Hanya pegawai kesihatan yang dibenarkan akan mendapat akses).
-Tersedia (pada masa yang diperlukan).
-Tidak boleh dipindahkan.
-Membaca.
-Benar.
-Mesti mempunyai ketepatan dan ketepatan kandungannya.
-Jelaskan dengan tekun teknikal.
-Penuh.
-Ia mesti merangkumi Identiti mana-mana doktor atau pegawai kesihatan yang terlibat dalam rawatan pesakit dan pengurusan perubatan. Nama penuh, tandatangan tulisan tangan atau digital dan ID Profesional.
Komponen
-Lapisan hadapan: data untuk pengenalan pusat kesihatan, termasuk jenis, nama dan alamat. Nama, jenis kelamin, umur dan alamat bilik pesakit dan data lain yang mungkin diperlukan, terutama yang dikehendaki oleh peraturan kesihatan.
-Lengkap sejarah klinikal.
-Nota evolusi.
-Keputusan makmal dan kabinet.
-Kad pendaftaran.
-Jika dimasukkan ke hospital: nota kemasukan, nota kemajuan dan nota pelepasan, nota kecemasan awal jika pesakit telah dimasukkan oleh perkhidmatan kecemasan, nota pemerhatian, nota pra-operasi dan nota pasca operasi, jika itu adalah kes.
- Nota rujukan dan / atau pindahan.
-Perundingan dan rujukan.
-Lembaran kerja sosial.
Dokumen lain: persetujuan yang dimaklumkan. Lembaran kejururawatan. Lembaran petunjuk perubatan.
Sejarah perubatan
Sejarah perubatan mesti diisi oleh doktor yang merawat dan terdiri daripada:
-Interogasi: kad pengenalan, sejarah keluarga dan keadaan keturunan, sejarah patologi peribadi (termasuk ketagihan, jika ada), dan bukan patologi, penyakit atau sebarang penyakit semasa (termasuk merokok, minum alkohol dan lain-lain) dan disoal oleh peranti dan sistem badan.
-Penerokaan fizikal. Anda mesti mempunyai sekurang-kurangnya: tabiat (sukan, tidak aktif, dan lain-lain), tanda-tanda penting (nadi, suhu badan, tekanan darah, degupan jantung dan pernafasan), data kepala, leher, dada, perut, anggota badan (atas dan bawah) dan alat kelamin.
-Hasil kajian terdahulu dan semasa.
-Rawatan atau terapi yang pernah digunakan dan hasilnya.
-Diagnostik.
-Rawatan dan petunjuk perubatan; dalam kes ubat, menunjukkan sekurang-kurangnya: dos, laluan dan berkala.
-Nota evolusi, yang mesti ditulis oleh doktor yang bertanggungjawab pada setiap rundingan pesakit luar.
Kepentingan
Rekod klinikal adalah dokumen yang disediakan sebagai hasil wawancara doktor-pesakit, dan juga catatan setiap pesakit yang dimasukkan ke hospital. Setiap fail menyimpan data klinikal yang dipesan, setiap kes klinikal yang tiba di hospital atau setiap pesakit yang memasuki pejabat. Ini adalah asas untuk bantuan, pengajaran dan penyelidikan dalam bidang perubatan.
Bukan hanya peranan lain dalam birokrasi institusi, atau prosedur pentadbiran semata-mata, pentingnya catatan klinikal melampaui hubungan doktor-pesakit. Bagi pesakit, memiliki fail bermaksud kepercayaan, itu juga menunjukkan bahawa perhatian diberikan kepadanya.
Bagi doktor yang merawat, itu adalah pangkalan data yang menyediakan elemen untuk diagnosis dan rawatan, termasuk data untuk program kajian, penyelidikan atau rawatan untuk kes-kes tertentu.
Untuk latihan doktor, rekod klinikal adalah alat pembelajarannya yang berharga. Dalam sesi klinikal, catatan adalah paksi asas yang mengaitkan teori dengan praktik
Bagi jururawat, catatan klinikal adalah alat komunikasi dengan doktor yang merawat, termasuk pemerhatian dan hasil pengawasan berterusan yang biasanya menentukan untuk terapi.
Ini adalah pangkalan data untuk penyelidikan klinikal, yang memungkinkan pengkomputeran data morbiditi dan kematian dan melaksanakan sistem pengawasan epidemiologi dan pendidikan kesihatan, antara lain.
Sekiranya rekod klinikal bersifat elektronik, beberapa kelebihan diperoleh, seperti ruang simpanan. Maklumat tersebut tersedia dengan segera, baik untuk doktor yang merawat dan untuk sebarang rundingan dari pegawai yang diberi kuasa. Selain itu, pesanan ke farmasi, makmal dan pemeriksaan perubatan dapat dikeluarkan segera di sistem yang saling terhubung.
Contoh rekod klinikal
Berikut adalah contoh format sebahagian daripada rekod perubatan elektronik yang dibangunkan oleh syarikat «Handy Patients Enterprise», asal Switzerland dan dilaksanakan di banyak negara Eropah dan Amerika.
Contoh rekod perubatan elektronik (Sumber: melalui Wikimedia Commons)
Rujukan
- Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC, & Marier, RL (1987). Format persembahan kes dan penaakulan klinikal: strategi untuk mengajar pelajar perubatan. Guru perubatan, 9 (3), 285-292.
- Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., & Draper, J. (2003). Mengahwini kandungan dan proses dalam pengajaran kaedah klinikal: meningkatkan panduan Calgary - Cambridge. Perubatan Akademik, 78 (8), 802-809.
- Manual rekod perubatan elektronik, MDEC (2011). Direktorat Jeneral Maklumat Kesihatan. Kementerian Kesihatan, Mexico.
- Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV, … & Jurado Núñez, AG (2016). Persepsi Terhadap Utiliti Rekod Perubatan Elektronik di Institut Kesihatan Nasional. Majalah CONAMED, 21 (4).
- Spitzer, RL, Williams, JB, Gibbon, M., & First, MB (1992). Temu ramah klinikal berstruktur untuk DSM-III-R (SCID): I: sejarah, rasional, dan keterangan. Arkib psikiatri umum, 49 (8), 624-629.
- Varela, DE (2017). Persepsi pesakit dan pegawai mengenai pelaksanaan rekod perubatan elektronik Kementerian Kesihatan Panama.
- Waitzkin, H. (1984). Komunikasi doktor-pesakit: implikasi klinikal penyelidikan saintifik sosial. Jama, 252 (17), 2441-2446.